TILL JUSTITIEKANSLERN I STATSRÅDET

Den klagandes namn och adress                                        telefon (under dagtid)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Vilken myndighets, tjänstemans ellers persons förfarande gäller det

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Förfarandet, åtgärden eller beslutet Ni anser vara i strid med lag eller skyldigheter

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Beskriv i korthet när och vad som hände

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

På vilket sätt anser Ni att förfarandet var felaktigt

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Vad önskar Ni att justitiekanslern skall göra

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Plats och tid                                               Underskrift

(fortsätt vid behov på ett lösblad)