Kantelijan nimi ja osoite                                        puhelin (päivisin)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Minkä viranomaisen, virkamiehen tai henkilön menettelystä on kysymys

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Mitä toimenpidettä, menettelyä tai päätöstä pidätte lain tai velvollisuuksien vastaisena

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Selostakaa lyhyesti, milloin ja mitä tapahtui

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Millä tavoin menettely oli mielestänne virheellinen

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Mitä toivotte oikeuskanslerin tekevän

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Paikka ja aika                                                Allekirjoitus

Ohje
Tulostakaa tämä lomake paperille. Jatkakaa tarvittaessa lomakkeen kääntöpuolelle tai eri paperille.